. 例） ・地域サロン （介護予防拠点） ・絵手紙教室 ・老人クラブ ・医療（整形外 科） 支援内容を提供 する期間 目標達成に向け た期間 目標は達成の有無を確認 できるような具体的なも のとする。 回数・数値などで表すと 評価しやすい。 課題分析者の提案した目 標と「本人・家族の意. ☆介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について（平成11 年老企第 29号） ☆退院・退所加算に係る様式例（平成21年老振発第0313001号） 【介護予防支援】 【国の基準省令】 指定介護予防支援等の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防 のための効果的な支援の.
![[10000印刷√] 介護予防計画書文例 110088 saikonogamermuryogazo](https://i2.wp.com/cdn.job-medley.com/tips/cms/pictures/3407/content_v1-8024e9c9-8b06-4141-936b-94347df11d7a.jpg)
6．計画表 7．評価表 ※なお、様式の原本については、h29 年3 月に久留米市hp にて 掲載予定。 〒 経過 家族構成図 本人 死亡 男性 女性 本人 介護予防訪問介護（1回／週） 病院 整形外科 医師 骨粗しょう. 要支援度 有効期間 サービスの提供を行う期間 男・女 ～ ～ 昭和08年10月04日 要介護度2 通所介護（介護予防通所介護）計画書 nccデイサービス 馬喰町 職員 a子 平成25年05月29日 氏 医療. ☆介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について（平成11 年老企第 29号） ☆退院・退所加算に係る様式例（平成21年老振発第0313001号） 【介護予防支援】 【国の基準省令】 指定介護予防支援等の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防 のための効果的な支援の.
計画に関する同意 介護予防サービス・支援計画書 No． 利用者名 A 様 (男・女) 83歳 認定年月日 年 7月19日 認定の有効期間 年 8月 1日～ 年 1月31日 計画作成者氏名 委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）
介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）【記載ポイント】 物忘れ予防 うつ予防 /3 健康管理について 有 無 予防給付 または 総合事業 /5 /5 通所型c 同左 ②歩行姿勢の確認 ③認知機能評価 ④馴染み. 介護予防サービス・支援計画書 作成の手引き 2016.10.1 初版 高齢者あんしん相談センター 文京区福祉部高齢福祉課 1．はじめに 本書は，介護保険法（以下「法」という。）における介護予防・日常生活支援総合 ¦業のうち，文京 区における介護予防・生活支援サービス（以下，「総合.
す共通の方向性や留意すべき注意事項を記載。 通所系サービス の場合は、サービス 内容を具体的に記 載。 訪問系サービス の場合は、本人と一 緒に行うことを念 頭において記載.
6．計画表 7．評価表 ※なお、様式の原本については、h29 年3 月に久留米市hp にて 掲載予定。 〒 経過 家族構成図 本人 死亡 男性 女性 本人 介護予防訪問介護（1回／週） 病院 整形外科 医師 骨粗しょう. 支援センター 【本来行うべき支援が実施できない場合】 妥当な支援の実施に向けた方針 閉じこも り予防 伊勢 恵子 1/3 印 名称 意見 1/5 介護予防サービス・支援計画表（1）（記載例） no． 利用者氏名 事業対象者 生年月日 要支援1 要支援2 昭和7年1月1日 85 初回・紹介・継続 認定済・申請中 要支援1・要支援2 事業対象者 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） no． 利用者名 様 (男・女) 歳 認定年月日 年 月 日 認定の有効期間 年 月 日～ 年 月 日
介護予防サービス・支援計画書 作成ポイント 注！お願い 作成マニュアルに沿って説明します。 委託を受ける場合、契約している各市町村からの 指導・助言を受け、計画書等の作成を行ってください 参考資料：地域包括支援センター運営マニュアル 2訂 平成30年6月 一般財団法人 長寿社.
用者の介護予防サービス・支援計画書にそのまま記載されることは 望ま、しくない。 ＜目標の具体例＞ 自宅内で転倒しないように安全にすごせる。 嶋一人で外出が出来る。 転倒のないように気をつけて外出する。 報 情 本 基 者 用 利 日 月 年 《基本情報》 計画作成者氏名： 相談日 年 月 日（ ） 来所 ・電話 その他（ ） 初回 再来（前 ／ ） 把握経路 1．介護予防検診 2. 介護予防サービス・支援計画表 no． 様 認定済・申請中 担当地域包括支援センター： 本人等のセルフケ アや家族の支援、イ ンフォーマルサービ ス 介護保険 サービス または地域支援事 業 サービス 種別 事業所 1 【通所型事業】 1.
介護予防サービス・支援計画表 No． 様 認定済・申請中 担当地域包括支援センター： 本人等のセルフケ アや家族の支援、イ ンフォーマルサービ ス 介護保険 サービス または地域支援事 業 サービス 種別 事業所 1 【通所型事業】 1.
☆介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について（平成11 年老企第 29号） ☆退院・退所加算に係る様式例（平成21年老振発第0313001号） 【介護予防支援】 【国の基準省令】 指定介護予防支援等の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防 のための効果的な支援の. 支援のポイント 予防給付の具体的な ｻｰﾋﾞｽを記載する。 訪問介護等サービス 種類の記載ではな い。 支給区分、通所 系サービスの加 算についても記 載する。 サービス種別を 具体的に記載す る。 [記入例] 自分に合った運動の 仕方を身につけ、自 『 介護予防サービス・支援計画書（ⅰ）（ⅱ）』 の記入の仕方 当該介護予防サービス計画等の利用者名と生年月日を 記載する。 当該利用者が利用する包括センター名を記載する。 介護予防支援事業者において当該利用者に関する介
介護予防サービス支援計画書（予防ケアプラン）の後半部分 ・目標 ・目標についての支援のポイント ・本人等のセルフケアや家族の支援 インフォーマルサービス ・介護保険また又は地域支援事業 の文例・記入例を50事例掲載！
例） ・地域サロン （介護予防拠点） ・絵手紙教室 ・老人クラブ ・医療（整形外 科） 支援内容を提供 する期間 目標達成に向け た期間 目標は達成の有無を確認 できるような具体的なも のとする。 回数・数値などで表すと 評価しやすい。 課題分析者の提案した目 標と「本人・家族の意. 介護予防・生活支援サービス事業 介護予防ケアマネジメント様式 （ 記載例 ）. 要支援度 有効期間 サービスの提供を行う期間 男・女 ～ ～ 昭和08年10月04日 要介護度2 通所介護（介護予防通所介護）計画書 nccデイサービス 馬喰町 職員 a子 平成25年05月29日 氏 医療.
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